Современные методы лечения псевдоартрозов
В то время, когда Украина переживает сложные экономические и политические затруднения, для народа все большую важность приобретает правдивость и объективность информации. Она же в погоне за прибылью часто носит ложный, дезинформационный характер.
Во всем цивилизованном мире наиболее авторитетными носителями информации по данному вопросу являются ученые, представители ведущих научных школ, которые занимаются фундаментальными исследованиями в области лечения псевдоартрозов.
Предметом нашего разговора будет вопрос эффективного лечения переломов длинных костей и их последствий. Современную эпоху называют эпохой травматизма, поэтому актуальность данного вопроса не вызывает сомнения. Я, Белинский Петр Иванович, доктор медицинских наук, разработчик нового направления лечения переломов и псевдоартрозов длинных костей - малоконтактного многоплоскостного остеосинтеза (МО). Новизна и эффективность последнего защищена 18 патентами Украины и Российской Федерации. Кроме того, я являюсь директором научно-производственного предприятия «Консолидация», которое выпускает средства для МО. Разработка и реализация нового, но эффективного метода лечения переломов стала возможной благодаря моему обучению и стажировке в научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. проф. М.И.Ситенко в г.Харьков, старой травматологической школе Украины, которую знают и уважают во всем мире.
Почти 2 десятилетия назад в Украине начали применять разработки Европейской травматологической ассоциации АО, которые получили название контактный стабильно-функциональный остеосинтез (СФО). Основными постулатами концепции этого остеосинтеза были: анатомическая репозиция, стабильная фиксация и ранняя функция конечности. При строгом соблюдении методики у пациентов молодого возраста СФО обеспечивались хорошие результаты лечения. Анализ концепции АО показал, что ее постулаты противоречат друг другу. Анатомическая репозиция фрагментов приводит к их обнажению, что ухудшает кровоснабжение. СФО предполагает фиксацию фрагментов путем прижатия пластины к кости. Под влиянием последнего также проходит ухудшение кровообращения фрагментов. Через 10-15 дней происходит лизис кости под пластиной и вокруг фиксационных винтов, стабильность остеосинтеза снижается, развивается остеопороз фрагментов. Под действием внешней силы появляется их микроподвижность. Все это резко ухудшает условия сращения кости, течение репаративной регенерации. При дальнейшем действии внешней силы, нарушении иммобилизации микроподвижности отломков происходит их макроперемещение. Все контактные фиксаторы разработаны ассоциацией АО и осуществляют плоскость фиксации, то есть все винты проводятся в одной плоскости. Согласно теории сопротивления материалов такая фиксация не может противодействовать вторичному смещению фрагментов. Таким образом, подавляющее большинство конструкций фиксаторов АО были биомеханически не обоснованы. Практика показала, что их широкое применение привело к значительному количеству различных осложнений, среди которых следует отметить замедление консолидации (10-17%), развитие псевдоартрозов (8-14%), остеомиелит костей (4-7,5%). Все это спровоцировало увеличение сроков лечения, значительный процент инвалидности (18-23%), принесло значительные материальные и моральные убытки.
В настоящее время в Киеве, в областных центрах Украины есть много ортопедических центров, где на достаточно квалифицированном уровне выполняются протезирование тазобедренного и коленного суставов, а также проводятся артроскопические оперативные вмешательства. Значительный интерес к этим операциям со стороны чиновников от медицины и врачей объясняется определенной материальной заинтересованностью.
Лечение переломов костей и их последствий является долговременным и недостаточно эффектным процессом. Значительная часть украинских травматологов применяют контактные фиксаторы на кости, которые являются копиями фиксаторов системы АО. Реальный процент осложнений и негативных результатов от использования таких фиксаторов достигает 32-45%. В значительной степени это связано с вредным воздействием давления пластины на кость, биомеханической необоснованности контактных пластин, нарушении методики их применения.
В среднем период нетрудоспособности пациентов после остеосинтеза контактными пластинами составляет: ключица - 3-4 месяца; предплечья - 6-7 месяцев; плечо - 7-8 месяцев; голень - 6-8 месяцев; бедро - 9-12 месяцев. При развитии псевдоартроза кости лечение длится 1,5 - 2,5 года. В целом, это создает значительные моральные и материальные проблемы как для пациента, так и для государства.
Учитывая недостатки конструкций фиксаторов ассоциации АО, концепции ее СФО, клинический опыт, традиции Харьковской травматологической школы, теорию сопротивления материалов, биомеханические данные, нами впервые предложена и реализована на практике концепция малоконтактного многоплоскостного остеосинтеза (МО). Концепция защищена 18 патентами Украины и Российской Федерации. Доказано, что многоплоскостная фиксация имеет значительные преимущества над плоскостной. Первые патенты мы получили в 1996 году. На основе концепции разработаны и запатентованы в Украине фиксаторы, которые значительно превосходят по эффективности другие пластинчатые фиксаторы. Кроме того, они в 12-15 раз дешевле разработок ассоциации АО.
Средства для МО стабилизируют фрагменты не прижатием пластины к кости, а созданием стабильной конструкции «устройство-кость». При небольшом контакте с костью фиксаторы обеспечивают взаимодействие «пластина-винт», проведение их в разных плоскостях, микроподвижность фрагментов программирует течение репаративной регенерации. Они позволяют выбрать наиболее оптимальную конструкцию для конкретного перелома, провести стабильный остеосинтез максимально короткими имплантатами. Проведенные биомеханические исследования на специальном стенде подтвердили большие фиксирующие возможности разработанных устройств при сохранении микроподвижности фрагментов. При их использовании гипсовая иммобилизация исключается, устраняются условия для развития псевдоартроза.
Фиксаторы незаменимы при переломе бедра под протезом, переломе остеопоротической кости, при псевдоартрозах. Традиционные конструкции при этом малоэффективны. Предложенные фиксаторы значительно улучшают качество жизни пациентов, укорачивают продолжительность лечения. Фиксаторы с положительным результатом были использованы при лечении различных переломов и псевдоартрозов длинных костей у 880 пациентов. Лечение переломов ключицы длится 1-2 месяца, плечевой кости 2-3,5 месяца, предплечья 2,5-3 месяца, голени 3-5 месяцев, диафиза бедренной кости 4-8 месяцев, шейки бедренной кости 6-9 месяцев, что значительно меньше по сравнению с традиционным лечением.
В настоящее время средства для МО применяются КГКБ № 3, 6,8,12, ГВКГ МО Украины, НИИ нейрохирургии, Национальным Институтом Рака, в Харькове, в Хмельницком, в Тернополе, в Ровно, в Полтаве, в Житомире, в Луцке, в Запорожье, в Черновцах и многих районных центрах 12 областей Украины. Всего с положительным результатом пролечено более 1500 пациентов.
В последнее время ассоциация АО диаметрально изменила свою прежнюю концепцию остеосинтеза, отказалась от анатомической репозиции фрагментов, стабильной фиксации. Основным постулатом их концепции является микроподвижность отломков, репаративная регенерация, восстановление оси конечности, эластичность фиксации.
Большинство переломов костей лечится интрамедуллярными блокирующими стержнями (ИБС), которые приводят к разрушению внутренней питающей артерии, костного мозга, который играет важную роль в кроветворных процессах. Целостность костного мозга после Чернобыльской аварии для украинских пациентов является весьма важной. По данным Г.А.Илизарова (1993), костный мозг диафизарной части кости имеет исключительно высокую остеогенную активность, способность продуцировать полноценную костную ткань в короткие сроки и в большом объеме. Автор доказал, что значение костного мозга в процессах восстановления трубчатых костей важнее, чем это считалось ранее.
Про эти данные корифея мировой травматологии в Украине в последнее время забыли. Отмечается резкий необоснованный рост хирургической активности в лечении переломов костей. Травматологи забыли мудрые наставления основателей Харьковской травматологической школы, о том, что оперативное вмешательство не должно быть основным показателем эффективности работы травматологической службы. Настоящий травматолог «костоправ» должен стремиться и уметь по возможности лечить переломы без операции.
При активном содействии отдельных чиновников от медицины в Украине начали внедрять высокотехнологичные разработки Европейской ассоциации АО - интрамедуллярный блокирующий остеосинтез (ИБО), LCP-пластины с угловой стабильностью. Остеосинтез ИБС должен выполняться при наличии строгих показаний закрытым способом в раннем посттравматическом периоде. В процессе лечения проводится тщательный врачебный контроль, динамизация жесткости фиксации. Однако на практике все происходит совсем не так. В 93% случаев ИБО проводится открытым способом при отсутствии стержней соответствующего диаметра. Такой остеосинтез не обеспечивает стабильной фиксации отломков. Наложение гипсовой кокситной повязки в таких случаях, на 3-4 месяца, не приводит к сращиванию фрагментов.
Не редко ИБО проводят после открытого перелома при отсутствии заживления раны, что заканчивается остеомиелитом кости.
Применение этих фиксаторов требует наличия многих вспомогательных дорогих устройств, в частности аппарата ЭОП, стоимость которого составляет 120-240 тысяч долларов. Поражает также цена ИБС и LCP-пластин. Стоимость таких фиксаторов для остеосинтеза переломов плечевой кости достигает 700-800 долларов, голени соответственно 800-1000 долларов, а бедренной кости 1200-1600 долларов. Значительная часть этих средств идет на вознаграждение услуг некоторых чиновников от медицины, которые способствуют сбыту этих фиксаторов. На фоне государственного экономического кризиса, всеобщего обнищания народа такая деятельность является преступной и заслуживает осуждения. Следует отметить, что новые технологии ассоциации АО требуют полного материального обеспечения, при этом не гарантируют укорочения сроков лечения. При нарушении методик их применения отрицательные результаты достигают 26-38%.
Таким образом, прежде чем принять решение по поводу лечения перелома рекомендуем учесть эту информацию. При необходимости, по просьбе пациента мы можем организовать лечение пациента методом МО в КГКБ № 3, в комфортных условиях клиники НИИ нейрохирургии, где мы успешно занимаемся в течение 12 лет лечением повреждений костей и нервов и их последствий.
Образованное нами НПП «Консолидация», зарегистрировало в Госстандарте ТУ на более чем 50 фиксаторов для МО. Экономический и психологический эффект от применения малоконтактных многоплоскостных фиксаторов неоспоримый. Подготовлен к серийному производству набор фиксаторов для МО, издано 3 учебно-методических пособия, монография.
Подробную информацию по МО Вы можете получить из нашей монографии «Теория и практика малоконтактного многоплоскостного остеосинтеза». Рецензия на монографию академика НАН, АМН Украины и АМН России, лауреата Державной премии СССР, заслуженного деятеля науки Украины, профессора О.О.Коржа опубликована в первом номере журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» за 2009 год.
Монография написана в духе традиций Харьковской травматологической школы, где принцип жесткой фиксации отломков при диафизарных переломах никогда не декларировался, как обязательный. В работах ее основоположников, ведущих ученых Института травматологии и ортопедии им. проф. М.И. Ситенко всегда подчеркивалась максимальное сохранение природных источников и стимуляторов регенерации, отдавалось преимущество тем методам лечения переломов, фиксаторам, которые обеспечивают оптимальные условия для его протекания. Монография является достаточно удачной попыткой напомнить о величии и славных достижениях отечественной травматологии. На фоне очередного чрезмерного увлечения западными технологиями, наша работа является проявлением истинного патриотизма и заслуживает поддержки.
В травматологии наблюдается механистический подход к лечению переломов, без объективных и достоверных знаний о процессе регенерации костной ткани. Поэтому отношение к определенному фиксатору должно рассматриваться через призму этих знаний. Исходя из этого, интересной для практического врача и научного работника является информация об особенностях течения репаративной регенерации при различных способах фиксации. Экспериментально подтверждено, что средства для МО не усиливают травматизацию фрагментов, а обеспечивают лучшие условия для их сращения.
Мы уверены, что представленная работа будет способствовать улучшению результатов лечения больных с переломами длинных костей, станет руководством к действию травматолога в его повседневном не легком труде. В монографии есть много интересной информации для преподавателей травматологии, научных работников, студентов-медиков.
Учитывая большую экономическую и социальную эффективность разработанного направления хирургического лечения переломов и псевдоартрозов костей - МО, мы призываем медицинских чиновников поспособствовать их широкому внедрению в Украине. Это позволит улучшить имидж государства, отказаться от закупок дорогих фиксаторов ассоциации АО.
доктор медицинских наук Белинский Петр Иванович